Seeding Trials

Ou como "roubar" em um estudo científico. Ao checar os links do outro post, achei essa jóia. A história é a seguinte: Em 1999 a Merck & Co propôs um estudo com um novo analgésico/antiinflamatório chamado Vioxx, cujo nome químico é rofecoxib. Devido a disputas judiciais (decorrentes principalmente do fato de medicações desta classe causarem um aumento da mortalidade cardiovascular, entre outros efeitos), a justiça americana teve acesso a documentos confidenciais da empresa, referentes às estratégias de marketing envolvidas no estudo e isso gerou várias publicações e posts.

Esse tipo de estudo é um exemplo de seeding trial por disseminar os procedimentos do protocolo entre os médicos participantes do estudo - que em geral, já são formadores de opinião, a saber, têm suas condutas imitadas por outros médicos. Assim, a prescrição de um medicamento em determinada situação clínica vai se disseminando (disseminare = semear) entre os médicos.

Há muito tempo se "sabia" desse tipo de procedimento. Os laboratórios tinham um tipo de "estudo" que era o seguinte: distribuíam um documento (invariavelmente, bem escrito, em papel excelente) para o médico preencher em cada paciente que arrumasse para uso de determinado produto. Como esses casos seriam agrupados para um futuro estudo (!?), o médico (ou a instituição seriam reembolsados) por caso. Eu mesmo tive várias propostas desse tipo.

No caso deste estudo, a diferença é que tudo foi devidamente escancarado à opinião pública! Todo mundo sabe que existem certas práticas que não são assim, digamos, exemplo de ética. Entretanto, quando a coisa é exposta à sociedade há uma consternação geral. Uma indignação. É fato que isso ocorreu há quase 10 anos e a lei do compliance veio melhorar a relação promíscua entre médicos e Big Pharmas, porém muito ainda há a ser feito, principalmente no Brasil, onde, pra variar, não temos legislação específica. Reproduzo o primeiro parágrafo da discussão do artigo:

"Merck conducted a seeding trial to promote the prescription of Vioxx. The trial coincided with the FDA’s approval and the availability of the product on the market in 1999. Although billed as a gastrointestinal safety study, ADVANTAGE was actually a sophisticated marketing tool designed to allow optimal “seeding” of positive experiences with Vioxx among customers—primary care physicians— before its approval. As a result, 5557 participants received Vioxx and 600 investigators prescribed it just before it became available on the market, which generated positive publicity and anecdotes from physicians and patients (7,22). Sales of Vioxx could then benefit from a “2-step flow” of media influence, with Merck’s marketing enlisting ADVANTAGE investigators as advocates who in turn influenced many other physicians and patients (27)."

Sem outros comentários.

Nervo Exposto

This beautiful drowning / Day 269 Year 2

Não parece haver muita controvérsia sobre o fato de que um médico, ao agir com o fim de salvar vidas e/ou minimizar o sofrimento humano, tem uma clara e direta agenda moral. O que não é muito claro é se quanto mais sério ele encarar essa agenda, mais ele deve tornar-se um cientista objetivo. Isso devido ao modelo de racionalidade médica vigente.

Quando confrontado com problemas morais, cientistas tendem a esquivar-se. Como cientistas, sua glória é a excelência em ser técnico. Isto alivia sua consciência e deixa a Ética para os filósofos morais ou místicos de plantão. E, entusiastas da hiperespecialização, os cientistas dividem o trabalho de refletir e acham isso confortável. No final, sempre se pode dizer: “Esse cara está falando muita bobagem porque não conhece o assunto, não vive o cotidiano da ciência e não tem autoridade para nos criticar”.

Como George Simpson chama a atenção:

“To accept the divorce of science from morality is to accept the existent organization of social relationships by not inquiring into the degree to which it holds rational values in common with science. This divorce makes science as a vocation and activity a form of adjustment to any dominant social values. It also makes social problems immune to standards of judgment derived from the social role of the scientist.”

A sobrescrição dos valores sociais pela racionalidade científica, a ascensão dos "experts" e a tecnocracia são os resultados dessa simples fórmula. Na Medicina a tensão é ainda maior. Ela é um valor social em si. Mais que um serviço. Mais que um produto. Nela, a Moral é consubstanciada e escancarada. Como um nervo exposto.

Ainda Sobre Cientistas Éticos

Falling Apart at Street Anatomy

Achei com algum atraso, um post e um artigo da Science sobre ética científica. O post é do excelente Spoonful of Medicine, cujo feed já se encontra ao lado. O artigo refere-se a um juramento que os novos pós-graduandos da Universidade de Toronto devem se submeter para, digamos, evitar certas "coisas" que estão acontecendo na Ciência Médica mundial. Segue o juramento na íntegra e o artigo no link da Science (para assinantes).

"I, [NAME], have entered the serious pursuit of new knowledge as a member of the community of graduate students at the University of Toronto.

"I declare the following:

"Pride: I solemnly declare my pride in belonging to the international community of research scholars.

"Integrity: I promise never to allow financial gain, competitiveness, or ambition cloud my judgment in the conduct of ethical research and scholarship.

"Pursuit: I will pursue knowledge and create knowledge for the greater good, but never to the detriment of colleagues, supervisors, research subjects or the international community of scholars of which I am now a member.

"By pronouncing this Graduate Student Oath, I affirm my commitment to professional conduct and to abide by the principles of ethical conduct and research policies as set out by the University of Toronto."

Por que criar um juramento para novos cientistas? Os autores respondem:

"The realities of the nuclear age, more frequent acts of bioterrorism, and biotechnological advances such as cloning and stem cells have fueled a call for a similar oath tailored to biomedical scientists that would encourage awareness and discussion of the social and moral responsibilities of students in the life sciences (1-4). At the Institute of Medical Science (IMS), Faculty of Medicine, University of Toronto, as elsewhere, there is rising recognition of the potential for academic misconduct, in part due to the computer and Internet age, in which there is free access to and exchange of information derived from anonymous sources. Another factor is the increasingly competitive nature and "pressure cooker" milieu of scientific training programs due to the pace of scientific progress. Finally, there is the perception that current students take plagiarism, misrepresentation of facts, and scientific fraud less gravely than did previous generations of scientists. Clearly, the time is ripe to consider improved strategies for instilling basic values about acceptable and expected behavior (5, 6)."

É isso aí...

Virtudes Aristotélicas

Sob pena de um esquematismo inexato...

Medicina e Ética Aristotélica

No livro VI de Ética a Nicômaco, Aristóteles nomeia as cinco virtudes através das quais a alma atinge a verdade (alethéia). São elas, a arte (techné), o conhecimento científico (episteme), a sabedoria prática (fronésis), a sabedoria filosófica (sofia) e o entendimento (noûs). Todas podem atingir a verdade igualmente.

Aristóteles primeiramente define episteme como conhecimento científico das coisas imutáveis. Notar que esse tipo de conhecimento não tem nada a ver com a ciência atual que tem na experimentação, a comprovação de suas verdades. A episteme é um tipo de conhecimento apodítico normalmente indutivo e contemplativo, conseguido através do entendimento (noûs) que permite intuir a verdade. É comunicável podendo ser aprendida e ensinada. É um caminho que possibilita atingir uma sofia - o conhecimento filosófico. A techné, por sua vez, é um conhecimento de uma habilidade que nos permite saber quais passos dar para fazer algo vir a ser. Algo que poderia não ser da forma que é, portanto, mutável ou contingente. A preocupação da techné é com o produto final. Como habilidade pode ser aprendida e esquecida. Já a fronésis é frequentemente traduzida como prudência ou sabedoria prática. Envolve deliberação e escolha sobre o bem viver. É a forma de raciocínio apropriada à praxis pois lida com o que é variável e sempre envolve uma mediação entre o universal e o particular. A produção (poiésis) é um fim em si, sendo que a ação fronética não, pois seu télos está em si mesma. Há uma certa ambiguidade em função da profusão de exemplos relacionados à Medicina utilizados por Aristóteles, mas ela parece se aproximar mais de uma techné. Diz-nos Jaeger sobre as formas de conhecimento na Grécia Antiga:

“(...)apresentando-se ainda como comunicação de conhecimentos e aptidões profissinais a cujo conjunto, na medida em que é transmissível, os Gregos deram o nome de techné. (...) As regras das artes e ofícios resistiam naturalmente, em virtude da sua própria natureza, à exposição escrita dos seus segredos, como esclarece, no que se refere à profissão médica, a coleção dos escritos hipocráticos”.

A Medicina foi descrita como techné por Platão (iatriké techné) no Cármides (Da Sabedoria), pelos estóicos e por Plotino (Eneádas). Aristóteles considera a Medicina uma techné que persegue um télos do bem, a Saúde. A política por exemplo, persegue seu télos, a boa vida e o bem viver para a pólis e por conseguinte, de todos os homens sendo por isso, a sabedoria a qual todas as outras estariam subordinadas. Apesar de tais descrições, existe ainda certa discussão sobre se a Medicina é uma techné ou uma fronésis . Porém, o médico ao deliberar sobre quais ações tomar para produzir a saúde em seu paciente, adota uma série de procedimentos muito semelhantes ao frônimos , o agente da fronésis. Além disso, ao utilizar-se de algum tipo de conhecimento prévio e geral, estará usando uma episteme em um sentido lato. Apesar de ser uma techné, tem um procedimento fronético inerente, além de utilizar alguns conceitos epistêmicos. Parece que, ao menos em Aristóteles, a Medicina se dá numa área de fronteira, como mostra a figura.

Essa abordagem da ética humana se distingue da abordagem da natureza (platônica) pois na ética aristotélica não atuam as “forças” da physis, apenas o ethos do homem. A imutabilidade da compreensão das coisas da natureza dá lugar a um contexto onde as situações nem sempre são como são, pois podem também ser diferentes. “O problema então é saber como pode se dar um saber teórico sobre o ser ético do homem”. Que tipo de saber seria esse? Dito de outro modo, um saber geral que não saiba aplicar-se à situação concreta, permanece sem sentido. Por outro lado, um saber que envolva o homem e suas coisas como objeto, necessita de um conhecimento-em-serviço que tem a ver com a experiência do agente, conhecimento esse, difícil de transmitir.

Parece ser esse o ponto, segundo vários comentadores, no qual Aristóteles escolhe a Medicina como paradigma de seu método. Ao longo da “Ética a Nicômaco” , cita a Medicina tantas vezes ao ponto de Jaeger afirmar que:

“O exemplo da medicina é usado não apenas como um modelo do método para análise teórica da ética, mas igualmente para sua aplicação prática na vida e educação humanas. A medicina era o protótipo que combinava ambos aspectos e era exatamente esta combinação que fazia dela o perfeito modelo para o filósofo ético”.

Quantas mudanças ocorreram desde então! Não somos mais exemplos de conduta ética. Viajamos à reboque de modismos. Nossa relação com a ciência que embasa nossas condutas é espúria. Não dialogamos com leigos. Não dialogamos com médicos de outras especialidades. Não refletimos.

Ao procurar uma maneira para explicar sua educação moral, Aristóteles encontrou na Medicina muito mais que uma metáfora. Na verdade, ela se tornou um modelo constitutivo através do qual muitas escolas helenísticas pensaram e praticaram a ética. Se, por um lado a Medicina tinha um modus operandi bastante característico na antiguidade clássica a ponto de servir como modelo de conhecimento moral em serviço, essa não é, efetivamente, sua condição hoje. A separação entre areté e logos operada por Aristóteles deslocou a Medicina de seu centro ético empurrando-a para um posicionamento muito mais epistêmico.

Qualquer atividade humana que se preocupe com os meios para atingir determinados fins é uma atividade ética tendo portanto, um lugar para o conhecimento fronético. A razão instrumental frankfurtiana não contempla uma racionalidade desse tipo. Não cobro, e nem posso cobrar, uma Ciência ética. Exijo, porém, cientistas éticos.

60 Anos da SBPC

A propósito, o texto do presidente da SBPC (Sociedade Brasileira para o Progresso da Ciência). O texto está escrito em economês (palavras como globalização, transferência de tecnologia, desenvolvimento sustentável, etc). As ações da SBPC são norteadas, segundo seu presidente, por:

- revolução educacional (...);
- superação das desigualdades sociais (...); (até aqui, vá lá...)

- promoção da inovação nas empresas, superando o fosso ainda existente entre universidade e setor produtivo;

- criação de uma rede metrológica e de padrões ampla, com base científica e capacidade de promover qualidade entre as relações da exportação/importação e produção/consumo.

O final é apoteótico:

"No entanto, algumas décadas de luta ainda serão necessárias para colocar a ciência brasileira não somente em pé de igualdade com as nações mais avançadas, mas sobretudo a serviço do desenvolvimento socioeconômico do país".

Nenhuma palavra sobre ética.