Ecce Medicus

O Ecce Medicus surgiu da necessidade de uma reflexão mais aprofundada da prática médica. Acredito que a Medicina passa por uma profunda crise. Uma crise num produto científico-cultural como é a Medicina, sempre se manifesta sob várias perspectivas, e nunca vem isolada. Fazem parte: o esgotamento ético que tem por base o próprio médico, o paciente e tudo que gira em torno dessa relação como grandes conglomerados farmacêuticos, fornecedores de materiais médico-cirúrgicos, convênios e seguradoras de saúde, instituições hospitalares e acadêmicas, políticas de saúde nos diferentes países e culturas do planeta. A tecnologização da prática médica e a quase impossibilidade de percepção desse fenômeno pelo médico comum. A redução da ciência médica à tecnologia e seus derivados imediatos tendo como consequência mais grave, a constituição contemporânea do conceito de doença pela tecnologia ela mesma, entre outros tantos problemas.

Com isso, não poderia furtar-me da filosofia. Muito mais uma reflexão sistemática que um filosofar rigoroso, a filosofia do Ecce Medicus é indissociável do mundo da vida, em especial do mundo da prática médica. Com Rorty, acredito que o papel da filosofia hoje é muito mais explicar nossa cultura e provocar reflexões críticas.

Assim, pretende-se, ambiciosamente, produzir uma crítica da razão médica. Eritis sicut dii, a epígrafe do blog, é a fala da Serpente do Paraíso à Eva - “sereis como deuses” - ao oferecer-lhe a maçã do conhecimento. É o que alguns médicos arrogante e inocentemente acham de si. Entretanto, é uma divina dúvida que quero revelar. É a autópsia desse pensamento técnico e moral do médico contemporâneo que me interessa. Seu pequeno mundo, suas certezas, seus deslizes, suas angústias, são o material que servirá de objeto aos propósitos desse weblog. Para que se possa contribuir com um conhecimento - não como um pacote pronto, mais que isso - um projeto sempre inacabado - de como um médico se torna o que é, nos dias de hoje.

Eis o médico, pois. Ecce Medicus.

Epidemiologia da Exposição

Vírus do Sarampo

A grande marca das ciências modernas é terem se estruturado num modo de argumentar baseado na experimentação, ou apoiado na dedução lógica e/ou na matemática. A forma de se fazer perguntas sobre o mundo e a obtenção de respostas com valor de verdade apóiam-se fundamentalmente nas relações formais entre hipóteses e conclusões, retiradas das ciências chamadas "duras".

A Epidemiologia não queria ficar para trás. Por isso, William Heaton Hamer, personagem paradigmático do período, na década de 30 construiu as curvas de epidêmicas do sarampo na Inglaterra. Com elas, os períodos de aumento e diminuição dos casos ao longo dos anos não precisavam mais de teorias miasmáticas e metafísicas para sua explicação. Sigamos Ayres:

"Embora Hamer tenha construído seu raciocínio ainda muito influenciado por conceitos e concepções da epidemiologia da constituição, esse epidemiologista fornece uma base bastante interessante para a sua sucedânea, a epidemiologia da exposição. Isto porque, por um lado, abriu um importante espaço para a quantificação, o que viria a ter enorme importância na década de 30, após os significativos avanços que a estatística alcançou na década de 20. Por outro lado, o equacionamento dos diversos fatores envolvidos nos fenômenos epidêmicos e a elaboração de seus potenciais desdobramentos em função de suas relações matemáticas, confere aos fenômenos epidêmicos possibilidades de manipulação e preditibilidade extremamente interessantes para o ambiente pragmatista que passava a dominar a cena da época."

Com isso, chegamos à Epidemiologia do Risco.

O Paradigma do Risco

Max Joseph von Pettenkofer. From Wikipedia, the free encyclopedia

Vamos seguir o raciocínico de José Ricardo Ayres no paper Epidemiologia, promoção da saúde e o paradoxo do risco da Revista Brasileira de Epidemiologia, 28 Vol. 5, supl. 1, 2002. Nos interessará principalmente o processo de construção histórico-epistemológica da epidemiologia do risco, como também bastante mais aprofundado no livro do mesmo autor "Sobre o Risco" (infelizmente esgotado!)

A evolução do pensamento epidemiológico pode ser dividida em três grandes períodos definidos pela completude da penetração da modernização no discurso científico que lhe servia de base. Essa evolução pode ser avaliada em três eixos principais: 1) controle técnico das doenças como objetivo normativo; 2) comportamento coletivo dos fenômenos patológicos; e 3) variação quantitativa linguagem que mais autenticamente expressava a possibilidade de se apreender e intervir sobre tais fenômenos coletivos e o seu controle técnico.

O primeiro período é chamado de Epidemiologia da Constituição (1872-1929). John Snow é quem primeiro aplica conceitos modernos de epidemiologia na epidemia de cólera da Londres vitoriana. Nesse período inicial, o Instituto de Higiene de Munique fundado por Pettenkofer é o exemplo para a escola de Saúde Pública da Johns Hopkins. De caráter mais pragmático e atuante, veio modificar o pensamento epidemiológico da época por utilizar-se de uma "macrofisiologia" para explicação dos fenômenos de saúde pública, como um "Claude Bernard" epidemiológico. Aqui, já começa a aparecer traços do risco. Nas palavras do autor:

"O termo risco começa a surgir no jargão epidemiológico ainda em plena fase da epidemiologia da constituição, em torno dos anos 20. À proporção que o conceito de “meio externo”, relacionado a uma perspectiva mais teorética e ontológica acerca das “constituições” desfavoráveis à saúde, vai se rarefazendo conceitualmente, o risco vai se adensando, configurando uma perspectiva mais tecnicista e pragmática de tratar dos mesmos fenômenos. À medida em que o meio vai sendo marginalizado na estrutura argumentativa da epidemiologia, o risco vai definindo a sua centralidade até assumir, numa nova configuração discursiva, um papel definidor da perspectiva analítica mais característica da ciência epidemiológica."

Continuaremos com a Epidemiologia da Exposição e Epidemiologia do Risco.

Nervo Exposto

This beautiful drowning / Day 269 Year 2

Não parece haver muita controvérsia sobre o fato de que um médico, ao agir com o fim de salvar vidas e/ou minimizar o sofrimento humano, tem uma clara e direta agenda moral. O que não é muito claro é se quanto mais sério ele encarar essa agenda, mais ele deve tornar-se um cientista objetivo. Isso devido ao modelo de racionalidade médica vigente.

Quando confrontado com problemas morais, cientistas tendem a esquivar-se. Como cientistas, sua glória é a excelência em ser técnico. Isto alivia sua consciência e deixa a Ética para os filósofos morais ou místicos de plantão. E, entusiastas da hiperespecialização, os cientistas dividem o trabalho de refletir e acham isso confortável. No final, sempre se pode dizer: “Esse cara está falando muita bobagem porque não conhece o assunto, não vive o cotidiano da ciência e não tem autoridade para nos criticar”.

Como George Simpson chama a atenção:

“To accept the divorce of science from morality is to accept the existent organization of social relationships by not inquiring into the degree to which it holds rational values in common with science. This divorce makes science as a vocation and activity a form of adjustment to any dominant social values. It also makes social problems immune to standards of judgment derived from the social role of the scientist.”

A sobrescrição dos valores sociais pela racionalidade científica, a ascensão dos "experts" e a tecnocracia são os resultados dessa simples fórmula. Na Medicina a tensão é ainda maior. Ela é um valor social em si. Mais que um serviço. Mais que um produto. Nela, a Moral é consubstanciada e escancarada. Como um nervo exposto.

Virtudes Aristotélicas

Sob pena de um esquematismo inexato...

Medicina e Ética Aristotélica

No livro VI de Ética a Nicômaco, Aristóteles nomeia as cinco virtudes através das quais a alma atinge a verdade (alethéia). São elas, a arte (techné), o conhecimento científico (episteme), a sabedoria prática (fronésis), a sabedoria filosófica (sofia) e o entendimento (noûs). Todas podem atingir a verdade igualmente.

Aristóteles primeiramente define episteme como conhecimento científico das coisas imutáveis. Notar que esse tipo de conhecimento não tem nada a ver com a ciência atual que tem na experimentação, a comprovação de suas verdades. A episteme é um tipo de conhecimento apodítico normalmente indutivo e contemplativo, conseguido através do entendimento (noûs) que permite intuir a verdade. É comunicável podendo ser aprendida e ensinada. É um caminho que possibilita atingir uma sofia - o conhecimento filosófico. A techné, por sua vez, é um conhecimento de uma habilidade que nos permite saber quais passos dar para fazer algo vir a ser. Algo que poderia não ser da forma que é, portanto, mutável ou contingente. A preocupação da techné é com o produto final. Como habilidade pode ser aprendida e esquecida. Já a fronésis é frequentemente traduzida como prudência ou sabedoria prática. Envolve deliberação e escolha sobre o bem viver. É a forma de raciocínio apropriada à praxis pois lida com o que é variável e sempre envolve uma mediação entre o universal e o particular. A produção (poiésis) é um fim em si, sendo que a ação fronética não, pois seu télos está em si mesma. Há uma certa ambiguidade em função da profusão de exemplos relacionados à Medicina utilizados por Aristóteles, mas ela parece se aproximar mais de uma techné. Diz-nos Jaeger sobre as formas de conhecimento na Grécia Antiga:

“(...)apresentando-se ainda como comunicação de conhecimentos e aptidões profissinais a cujo conjunto, na medida em que é transmissível, os Gregos deram o nome de techné. (...) As regras das artes e ofícios resistiam naturalmente, em virtude da sua própria natureza, à exposição escrita dos seus segredos, como esclarece, no que se refere à profissão médica, a coleção dos escritos hipocráticos”.

A Medicina foi descrita como techné por Platão (iatriké techné) no Cármides (Da Sabedoria), pelos estóicos e por Plotino (Eneádas). Aristóteles considera a Medicina uma techné que persegue um télos do bem, a Saúde. A política por exemplo, persegue seu télos, a boa vida e o bem viver para a pólis e por conseguinte, de todos os homens sendo por isso, a sabedoria a qual todas as outras estariam subordinadas. Apesar de tais descrições, existe ainda certa discussão sobre se a Medicina é uma techné ou uma fronésis . Porém, o médico ao deliberar sobre quais ações tomar para produzir a saúde em seu paciente, adota uma série de procedimentos muito semelhantes ao frônimos , o agente da fronésis. Além disso, ao utilizar-se de algum tipo de conhecimento prévio e geral, estará usando uma episteme em um sentido lato. Apesar de ser uma techné, tem um procedimento fronético inerente, além de utilizar alguns conceitos epistêmicos. Parece que, ao menos em Aristóteles, a Medicina se dá numa área de fronteira, como mostra a figura.

Essa abordagem da ética humana se distingue da abordagem da natureza (platônica) pois na ética aristotélica não atuam as “forças” da physis, apenas o ethos do homem. A imutabilidade da compreensão das coisas da natureza dá lugar a um contexto onde as situações nem sempre são como são, pois podem também ser diferentes. “O problema então é saber como pode se dar um saber teórico sobre o ser ético do homem”. Que tipo de saber seria esse? Dito de outro modo, um saber geral que não saiba aplicar-se à situação concreta, permanece sem sentido. Por outro lado, um saber que envolva o homem e suas coisas como objeto, necessita de um conhecimento-em-serviço que tem a ver com a experiência do agente, conhecimento esse, difícil de transmitir.

Parece ser esse o ponto, segundo vários comentadores, no qual Aristóteles escolhe a Medicina como paradigma de seu método. Ao longo da “Ética a Nicômaco” , cita a Medicina tantas vezes ao ponto de Jaeger afirmar que:

“O exemplo da medicina é usado não apenas como um modelo do método para análise teórica da ética, mas igualmente para sua aplicação prática na vida e educação humanas. A medicina era o protótipo que combinava ambos aspectos e era exatamente esta combinação que fazia dela o perfeito modelo para o filósofo ético”.

Quantas mudanças ocorreram desde então! Não somos mais exemplos de conduta ética. Viajamos à reboque de modismos. Nossa relação com a ciência que embasa nossas condutas é espúria. Não dialogamos com leigos. Não dialogamos com médicos de outras especialidades. Não refletimos.

Ao procurar uma maneira para explicar sua educação moral, Aristóteles encontrou na Medicina muito mais que uma metáfora. Na verdade, ela se tornou um modelo constitutivo através do qual muitas escolas helenísticas pensaram e praticaram a ética. Se, por um lado a Medicina tinha um modus operandi bastante característico na antiguidade clássica a ponto de servir como modelo de conhecimento moral em serviço, essa não é, efetivamente, sua condição hoje. A separação entre areté e logos operada por Aristóteles deslocou a Medicina de seu centro ético empurrando-a para um posicionamento muito mais epistêmico.

Qualquer atividade humana que se preocupe com os meios para atingir determinados fins é uma atividade ética tendo portanto, um lugar para o conhecimento fronético. A razão instrumental frankfurtiana não contempla uma racionalidade desse tipo. Não cobro, e nem posso cobrar, uma Ciência ética. Exijo, porém, cientistas éticos.

Disease Mongering

Sarah Hillenberger at Street Anatomy

A Folha (Caderno Mais!) de hoje vem com quatro artigos que muito têm a ver com alguns dos conteúdos deste blog. Vou comentar dois:

E primeiro lugar a entrevista com Christopher Lane, professor do departamento de Inglês da Northwestern que publicou o livro "Shyness" denunciando algo que já é meio batido no meio médico (ver Disease Mongering na Plos) que é a criação de doenças com objetivos prescritórios (neologismo meu!). Não li o livro e acho que não vou ler. De interessante é a chamada para a mudança no DSM IV (catálogo de doenças que facilita a sua classificação) do tipo de definição psicanalítica para biomédica nos últimos anos sugerindo a virada reducionista na ciência médica (discutida à exaustão neste blog). Pelo que sugere a entrevista, trabalha com o conceito de normalidade para definir a doença e incorre em erros clássicos associados a esse procedimento (ex. achar que a idéia de normal ficou estreita demais hoje em dia e isso teria como resultado a medicalização).

Em segundo lugar, a (surpreendente) entrevista de Valentim Gentil Filho. Neuropsiquiatra com tendências reducionistas, dá uma excelente entrevista e aponta um erro clássico da análise do livro (e dos médicos americanos em geral) que é considerar o DSM IV (um catálogo, como dissemos) como um livro-texto. É como se o leitor resolvesse, por exemplo, aprender literatura olhando o catálogo de uma livraria. Vale a leitura pelo olhar médico equilibrado. Fica clara a preocupação com o paciente que sofre. Se o sofrimento é uma sociopatia, ok, o médico ao invés de mudar a sociedade, acha mais simples aliviar o padecimento de seu paciente. Parece mais ou menos óbvio. Depois, chama a atenção para a disputa ferrenha e muitas vezes desleal, de clientes no bilionário mercado da psicoterapia. É uma briga de bastidores e o cliente pouco ou nada sabe. Valentim denuncia um certo exagero nas acusações sobre medicalização, muitas delas oriundas da vertente dita "Psi", que não pode prescrever por lei. Por outro lado, a falta de escrúpulos de maus profissionais e as recém-descobertas associações de pesquisadores com a indústria farmacêutica que originaram estudos tendenciosos sobre tratamento de doenças comuns e crônicas (as que mais interessam à Big Pharma, entre elas, a depressão) fez despencar a credibilidade da classe médica.

Muito do que se discute, tem a ver com o conceito contemporâneo de doença. Esse conceito envolve não apenas a normalidade (pois o "normal" pode ser o "comum", o "natural" ou o que "não dá sintomas", entre outros!), como também a produção social do que seria uma vida saudável e boa, o que introduz uma outra dimensão bastante mais complexa na discussão. Por mais filosófica, árida e até mesmo chata, que seja essa discussão, acredito que o caminho é esse. A Medicina é uma atividade moral pois deve preocupar-se com os meios para atingir seus objetivos. A minimização do padecimento humano passa também pelo reconhecimento de que tipo de padecimento estamos a discutir.

Religião e Mortalidade

"Ter uma religião aumenta sua sobrevida?"

A pergunta procede. Na esteira dos hard endpoints, não basta viver melhor - o que certamente a religião permite - mas também, viver mais. O estranho é que a sobrevida associada às religiões não é um "efeito de classe" e varia positiva ou negativamente não apenas conforme a religião, mas dentro de correntes do próprio cristianismo! Pelo menos é o que mostra um artigo publicado na Social Force em 1 de junho e comentado na Science Daily.

O autor, Troy Blanchard, afirma que pessoas que vivem em áreas com grande número de católicos e protestantes (Mainline) acabam tendo uma sobrevida maior. Duas explicações são aventadas: "First, these types of churches have what's known as a 'worldly perspective.' Instead of solely focusing on the afterlife, they place a significant emphasis on the current needs of their communities". Estas religiões organizam esforços para os necessitados e sem-teto e participam de outras formas de caridade pública. "Secondly, these congregations tend to create bridging ties in communities that lead to greater social cohesion among citizens." Não sei bem o que isso quer dizer, mas atribui-se que o efeito é um tipo de senso maior de comunidade que encoraja o comportamento saudável.

Por outro lado, "We find that a greater presence of Fundamentalist and Pentecostal congregations is associated with higher rates of mortality, but communities with a large number of Evangelical congregations have better health outcomes". Continua: "In contrast to Catholics and Mainline Protestant congregations, Conservative Protestant churches have a mixed effect on community health. The "otherworldly" character of Conservative Protestantism leads congregations in this tradition to focus on the afterlife. Conservative Protestantism is also a more individualistic faith, one in which the believer's personal relationship with God is paramount. These types of churches are thought to downplay the importance of using collective action, including human institutions, to improve the world. Communities dominated by Conservative Protestant churches tend to have higher mortality rates."

Não li o artigo (acesso bloqueado) mas fico imaginando como o autor controlou variáveis como classe social, instrução e outros fatores que influenciariam os índices de mortalidade. Há vários blogs comentando o assunto. O mais interessante é este, com vários posts. O mais legal, entretanto, foi o comentário postado em um deles, que reproduzo aqui:

"There really is no evidence that the suggested mechanisms of church outreach/ charity etc. has any effect at all on differential mortality statistics. And, on the contrary, there is a vast literature on the positive correlation of IQ and health e.g.: http://www.udel.edu/educ/gottfredson/reprints/2004fundamentalcause.pdf
http://www.bmj.com/cgi/content/extract/329/7466/585 and this may indeed be a fundamental factor in human evolutionary history, maybe driving the increase in IQ both pre- and post- the out-of-Africa event:
http://www.udel.edu/educ/gottfredson/reprints/2007evolutionofintelligence.pdf
Posted by: BGC July 5, 2008 10:04 AM "

Os artigos são demais!!! Vou lê-los com calma e comentaremos...

Mais Autópsias

Tenho recebido comentários, alguns bastante indignados, sobre a questão das autópsias. Sejamos breves: não sou contra a autópsia como instrumento de conhecimento médico. É uma atividade médica secular. É interessante notar o comportamento dos médicos frente à autópsia de acordo com o conceito de doença. Na medicina antiga (gregos e galênicos) a autópsia era inútil pois a doença era uma alteração da circulação dos humores. Não se podia aprender nada do corpo morto: humores não circulam em cadáveres.

Quando se associou a doença com a anatomia patológica - coisa que aconteceu no século XVIII e XIX - a autópsia passou a ser um instrumento importantíssimo, permitindo grande avanço da medicina e cirurgia. São figuras proeminentes dessa época Morgagni, Xavier Bichat e, principalmente, Rudolf Virchow.

Entretanto, várias fontes, na última década, têm percebido uma queda no número das autópsias (a exceção são os estudos médico-legais, que vêm aumentando). Para ver algumas, clique aqui. Post no Ecce Medicus. Outros blogs. A literatura médica vem dando mais destaque para esse fato, sempre com um tom de lamentação, atribuindo o fato a uma falta de estímulo aos mais jovens por parte dos mais experientes, custos, medo de processos, entre outros.

Na visão que este blog defende, essas são apenas consequências e não as causas. A causa real seria a de que o conceito de doença vem novamente apresentando mudanças radicais, principalmente nas últimas décadas, o que está exercendo forte influência no número de autópsias realizadas. A exemplo da medicina galênica, a autópsia passa a não ter mais importância para o médico, comunidade médica e familiares. Parece estar havendo um retorno à medicina do vivo! (O que faz todo sentido, aliás, dada a necrofobia dos tempos atuais). Além disso, a fragmentação do conhecimento médico é cada vez maior e os ramos integrativos da ciência médica estão minguando tal e qual as autópsias (ver este post).

Procuram-se explicações para o fenômeno. Habermas: fenômeno de sociedades tardo-capitalistas baseadas na tecno-ciência (autópsia=medieval)? Baumann/Nietzsche: necrofobia, neocristianização (autópsia=violação/violência)? Lyotard: sociedade virtual, simulacros (melhor em bits que em carne e osso)? E por aí vai.

A indignação dos patologistas e defensores da autópsia deveria transmutar o choro em ação e adaptar a autópsia à nova racionalidade médica emergente. Só assim, poderíamos revalorizar a autópsia como procedimento medicamente útil. Quem sabe veríamos hospitais como o Einstein, Sírio-Libanês ou Oswaldo Cruz alardearem como estratégia de marketing a (re)inauguração de suas salas de autópsia?

Technological Invention of Disease and Decline of Autopsies

Interessante artigo no São Paulo Medical Journal. Seria o declínio mundial das autópsias decorrente de uma mudança no conceito de doença? As autópsias estão caindo mesmo em países onde é obrigatória!

Seriam as autópsias parte de uma racionalidade médica que está sendo ultrapassada? O debate parece estar só começando... Segue tabela com a queda das autópsias nos vários países do mundo.

In Silico Clinical Trials!?

Participei neste fim de semana do V Fórum Internacional de Sepse. Foram palestras interessantes e que sempre acabam por acrescentar algum conhecimento ao médico praticante. Mas é inevitável a sensação de que apesar do corpo de conhecimento sobre o assunto ter aumentado consideravelmente, pouco evoluimos quanto a potenciais intervenções terapêuticas. Há alguns anos, surgiu um pacote de intervenções que parecia indicar um caminho. Hoje, 6 ou 7 anos depois, não há uma daquelas condutas que não esteja sendo reavaliada, algumas tendo seu grau de recomendação rebaixado, a ponto de um palestrante atribuir a pequena redução na mortalidade conseguida ao fato do protocolo ter trazido o médico à beira do leito do paciente, como um efeito Hawthorne médico.

Coincidentemente, na Plos de 25 de Abril, um incrível artigo sobre Translational Systems in Biology, que poderia ser traduzido em algo como sistemas de intercomunicação em biologia (se alguém pensar em alguma coisa melhor, por favor me avise!!), falando exatamente sobre sepse. Vejamos o autor:

"Sepsis was the motivating clinical problem that led to mathematical modeling of inflammation. Intensive care physicians recognize that sepsis therapy has not changed substantially for decades despite an enormous amount of data generated from in vitro and animal studies, as well as from clinical studies [41]–[44]. The first approaches were designed to answer the question, “What are the dynamics of sepsis, and does our lack of therapies imply some yet undiscovered mediator of the syndrome?” In mainstream biology and biotechnology, this question motivates the ongoing search for a “magic bullet” to treat sepsis. The translational systems biology formulation of the question, though, was reworded to reflect a different philosophical approach to research, i.e., “Is the current state of knowledge insufficient to explain observed clinical behaviors?” Thus, the missing knowledge was assumed not to be a missing molecule or pathway, rather the missing knowledge was assumed to be an understanding of how all the various components involved in the sepsis response are organized and how they interact to generate a behavior."

Como corolário desse tipo de modelagem, surge a possibilidade de realizarmos ensaios clínicos totalmente simulados (in silico ou wet) onde ainda poderiamos incluir dados genéticos entre outros deteminismos. O esquema acima é de um artigo da Science (aqui, para assinantes) que fala sobre a teoria dos sistemas em biologia, citado no artigo em questão.

A abordagem multi-nível e a modelagem matemática de sistemas biológicos nos trará importantes informações sobre estados complexos onde vários componentes de vários níveis de complexidade (moléculas, proteinas, células, células invasoras, etc) interagem não de forma unívoca em resposta a insultos. Esse tipo de interação que aliás, marca os seres vivos e suas doenças, não se presta a abordagens tipicamente reducionistas, uma das grandes diferenças reconhecidas entre a biologia e as ciências naturais. Vitalismos à parte.

Genômica Pessoal

A possibilidade de sequenciamento genético total do genoma humano abre as portas para uma genômica pessoal ou medicina personalizada, assunto já abordado no blog no tocante ao conceito de doença. A idéia é que, no futuro, você irá ao médico, cuspirá em um copinho e receberá em uma espécie de pendrive sua sequência genômica pessoal, podendo guardá-la em um drive virtual na internet que futuros médicos poderão acessar para descobrir doenças e tratá-las com terapia gênica (ver post de 25/05/08 no ciencia em dia). Em uma entrevista ao portal Medscape, o Dr. Francis Collins (Director of the National Human Genome Research Institute at the National Institutes of Health - NIH) lista as possibilidades impressionantes de uma medicina genômica.

Essa estória de cuspir no copinho já pode testar sua chance de apresentar algumas das doenças mais temidas, como por exemplo, a doença de Alzheimer. Uma das empresas que fornece esse serviço tem o sugestivo nome de Decodeme! (O logo bem que poderia ser uma esfinge!)

Tal a fúria dos novos conceitos que agora, aos clássicos riscos epidemiológicos ambientais e os gerados por determinados estilos de vida, foi acrescido o risco genético: risco do qual não se pode fugir, como nos ambientais, nem tampouco mudar voluntariamente, como um mau hábito. Simplesmente está no seu corpo! Chamam-no macabramente de risco corporificado! Gostaria de ouvir a opinião dos epidemiologistas sobre o caso.

O CDC (Center of Disease Control), a agência americana responsável pelo controle de enfermidades, criou um escritório para acompanhar essas mudanças: o National Office of Public Health Genomics , NOPHG. Esse, por sua vez, criou um enorme banco de dados chamado HuGENet (mais direto impossível) com o objetivo de "assessment of the impact of human genome variation on population health & how genetic information can be used to improve health & prevent disease".

Como tudo isso está muito vinculado a empresas de biotecnologia, que movimentam extensos capitais e são ligadas a governos e empresas multinacionais importantes no mundo todo, alguns setores da sociedade científica acenderam a luz amarela. A Plos publicou em 25 de Março suas recomendações para ética em pesquisa genômica. O próprio Genome.gov tem as suas.

A medicina personalizada é tudo venho tentando praticar (e ensinar!) mas, não sei por quê, não acredito que esse seja o caminho a ser trilhado. O proponentes dessa nova tecnologia acusam seus críticos de comportamento paleo-determinista. Pode ser. Mas, qual é a utopia final desse projeto?

Fazer medicina preventiva personalizada com genes para mim, é mais ou menos como enfrentar o velho problema da hierarquia em biologia evolutiva: onde a seleção natural atua? Na espécie, no indivíduo ou nos seus genes? Se nos últimos, poderiam eles captar a totalidade do fenômeno biológico seja ele, a sobrevivência do mais apto, no caso da evolução; ou o sofrimento patológico do ser humano, no nosso caso?

Meandros

É possível ter-se um conhecimento correto de uma parte sem se saber a natureza do todo? A resposta a essa pergunta pode parecer simples inicialmente, principalmente quando essa indagação é sobre o mundo físico, vide o sucesso da ciência atual. Mas, quando envolve seres vivos (a espécie humana, inclusive), parece que o problema toma outras proporções e fica evidente uma metafísica embutida na pergunta inicial.

Metafísica, pois envolve questões finalistas; além da física; envolve uma compreensão de universo particular. Envolve uma racionalidade pluralista, pois pressupõe sistemas isoláveis na natureza e pode, por essa razão, ser também chamada positivista.

O perigo do positivismo não é não conseguir fugir do pensamento metafísico - o que é impossível; é, ao contrário, não reconhecer que ele está enraizado na racionalidade humana. Se não se reconhece as recorrentes (e muitas vezes, inconscientes) tentativas metafísicas de nosso pensamento, corremos o risco de transmiti-las, acriticamente, mais rápido que outros conceitos, pois ao invés de utilizarmos a argumentação direta, o faremos da forma mais persuasiva e sensível ao homem: a insinuação. Linguagem das entrelinhas. Extremamente poderosa, principalmente quando se fala de abstrações e divindades. Ao invés de abrir portas, favorecerá uma certeza coberta com o véu que esconde a eterna dúvida.

A Ciência Quadrúpede

Morin disse certa vez que a Ciência anda em quatro patas. As patas que sustentariam o corpo científico seriam empirismo, racionalismo, imaginação e verificação. Mas, ela seria um "animal" bastante estranho. Isso por que as patas poderiam ter importância diferente dependendo de cada época e, principalmente por que poderiam brigar entre si! Por paradoxal que possa parecer, é exatamente no momento do conflito que o tal "animal científico" anda mais rápido! Racionalismo e empirismo respondem pela maioria das brigas e parecem ser as patas anteriores. Imaginação e verificação, co-irmãs porém não menos belicosas, as de trás.

Quando li isso pela primeira vez, logo pensei, mas ué?! Quem seria a cabeça? Sendo a cabeça aquela que dá direção ao corpo, a "fera" poderia ter duas cabeças: Moral e Ética? Não. Logo me dissuadiram dessa hipótese. Uma cabeça: Ideologia? Capital? A simples Curiosidade Humana? Não cheguei a conclusão nenhuma.

Me é irresistível, entretanto, conjecturar que tipo de aberração seria, então, o "animal" Medicina.

Dúvida e Salvação

Horkheimer em 1970, escreveu o ensaio Teoria Crítica Ontem e Hoje. Sobre a ciência, escreveu ele:

"A ciência é uma tal ordenação dos fatos de nossa consciência que ela permite, finalmente, alcançar cada vez, em um lugar exato do espaço e do tempo, aquilo que exatamente deve ser esperado ali. (...) A exatidão é, nesse sentido, o objetivo da ciência. Entretanto, e aqui aparece o primeiro tema da Teoria Crítica, a própria ciência não sabe por que põe em ordem os fatos justamente naquela direção, nem por que se concentra em certos objetos e não em outros. O que falta à ciência é a reflexão sobre si mesma, o conhecimento dos móveis sociais que a impulsionam em certa direção: por exemplo, em ocupar-se da Lua e não do bem-estar dos homens."

Ao descartar as promessas não cumpridas de Marx como diferenças entre a Teoria Crítica de ontem e hoje, Horkheimer escreve:

"Por último, aquilo que Marx esperava da sociedade justa é falso - não fosse por outra razão - , e este enunciado é importante para a Teoria Crítica, porque a liberdade e a justiça tanto estão ligadas quanto opostas. Quanto mais justiça, menos liberdade. Se quisermos caminhar para a equidade, devem-se proibir muitas coisas aos homens, notadamente de espezinharem-se uns aos outros".

E quanto a quem poderia ser aliado na empreitada:

"Se a tradição, as categorias religiosas e, em particular, a justiça e bondade de Deus não forem transmitidas como dogma (grifo meu), como verdades absolutas, mas como a nostalgia daqueles capazes de uma verdadeira tristeza, e isso precisamente porque essas doutrinas não podem ser demonstradas e porque essa dúvida é seu lote, a mentalidade teológica, ou pelo menos sua base, poderá ser conservada de uma forma adequada. A introdução da dúvida na religião é um momento necessário para salvá-la".

É onde Ratzinger conscientemente peca.

A Razão Diabólica

José Arthur Giannotti (precisa ter assinatura), na Folha de hoje, fala sobre o discurso de Bento 16 na ONU, referindo-se a ele como pérola do pensamento conservador. Além de toda questão política comentada, me interessa mais a relação entre ciência e religião que o papa usa como argumento e que Giannotti critica. Vejamos o papa:

"Deste modo o nosso pensamento se dirige ao modo como os resultados das descobertas da pesquisa científica e tecnológica foram aplicados. Não obstante aos grandes benefícios que a humanidade pode tirar deles, alguns aspectos de tais aplicações representam uma clara violação da ordem da criação a ponto de não contradizer somente o caráter sagrado da vida humana mas a própria violação da pessoa e da família em sua identidade natural."

Giannotti questiona a noção de identidade - crítica óbvia - o que faz muito sentido para ironistas (no sentido rortyano do termo), mas nenhum sentido para o homem que ocupa o cargo mais metafísico da humanidade. Ele acredita sim em essências!

Segue o sumo pontífice:

"Do mesmo modo, a ação internacional, na busca de preservar o ambiente, e proteger as várias formas de vida sobre a terra não deve garantir somente um uso racional da tecnologia e da ciência, mas deve redescobrir a autêntica imagem da criação. Isto não exige nunca uma escolha entre ciência e ética, mas se trata de adotar um método científico que respeite verdadeiramente os imperativos da ética."

Isso daria uma tese. Alguém tem dúvida de que Habermas assinaria a primeira frase se ela não terminasse com a tal "imagem da criação"? Uma razão compartilhada internacionalmente é seu sonho de consumo. Por outro lado, se não existe método científico subordinado a imperativos morais, pode haver um consenso de pares - vamos por aqui ou melhor trabalhar por lá, call for papers sobre determinado assunto, etc. O cientista publica, mantém os grants, a revista publica, mantém as assinaturas e patrocínios, a massa cita o artigo, fica "estudada" (ver Manoel de Barros) e fica todo mundo feliz! Só que isso vale para a ciência normal kuhniana.

No caso das grandes descobertas é diferente. Para Giannotti existe uma razão diabólica por trás delas: "Foi diabólico para os pitagóricos pensar os números irracionais, foi diabólico para toda a razão convencional do século 19 pensar que a espécie humana tivesse uma origem comum àquela dos macacos, e, atualmente, é diabólico pensar que uma pessoa possa ser clonada."

O argumento de Giannotti é que o papa quer subordinar, inclusive pela força (ver o final do artigo), a ciência a uma visão de fé (ecumênica até) com todos os desdobramentos que isso possa acarretar. É claro que isso não vai dar certo nunca!

O ponto aqui é que o papa argumenta sobre um assunto polêmico e extremamente necessário com as armas de que dispõe. Ou Giannotti esperava ver o papa pedindo desculpas (de novo!) a Galileu e assumindo a culpa na Inquisição? Este blog vem defendendo a reflexão, de preferência conjunta, como medida da razão desenfreada. O papa faz exatamente isso com sua linguagem metafísica e altamente conservadora. Mas o que deveríamos esperar de Ratzinger?

O cientista produz um poder sobre o qual não tem controle. Giannotti chama isso de diabólico pois é ousado, transgressor, invasivo e agressivo. É quase ciência heavy-metal. Tudo bem. Mas acho bem mais diabólico, no sentido de "do Mal" (como dizem meus filhos) a apropriação desse conhecimento para outro fim que não minimizar as aflições da espécie humana e do planeta em geral, o que, no fundo, é quase a mesma coisa.

Corpos Dóceis

Não pude deixar de lembrar de Foucault ao assistir aula sobre treinamento em sepse. Os cursos do chamado adestramento médico proliferam. Para implantação do sistema, falou-se em punição e coerção... Eu, dócil?

"... a redução materialista da alma e uma teoria geral do adestramento, no centro dos quais reina a noção de "docilidade" que une ao corpo analisável o corpo manipulável. É dócil um corpo que pode ser submetido, que pode ser utilizado, que pode ser transformado e aperfeiçoado."

Continua:

"Pequenas astúcias dotadas de um grande poder de difusão, arranjos sutis, de aparência inocente, mas profundamente suspeitos, dispositivos que obedecem a economias inconfessáveis, ou que procuram coerções sem grandeza, são eles entretanto que levaram à mutação do regime punitivo, no limiar da época contemporânea."

Como pode isso ser tão atual?

Imortalidade

Há duas formas de conseguir a imortalidade: A primeira é coletiva. O ser humano individual é mortal, mas não as totalidades humanas as quais ele pertence. A Igreja, a Nação, o Partido, a Causa, vão viver muito mais que o indivíduo, talvez até para sempre. Assim, pode-se justificar a morte individual: "Não foi em vão!" Mas o indivíduo se vai de qualquer forma. A imortalidade individual dissolve-se no empreendimento de servir à imortalidade do grupo.

A segunda forma é individual. Fisicamente, todos os homens vão morrer, exceto alguns, que permanecerão na memória dos outros homens. Para isso ocorrer, esses homens devem ter realizado feitos incomuns à maioria dos homens.

Zygmunt Bauman nota que a imortalidade individual não é particularmente adequada ao consumo de massa pois só tem sentido enquanto a individualidade permanece o privilégio de poucos. A imortalidade coletiva por sua vez, requer a supressão da individualidade.

Se a modernidade se esforçou para desconstruir a morte, em nossa época pós-moderna é a vez de a imortalidade ser desconstruída. Esse é mais um exemplo do atraso da medicina, ramo da cultura humana que ainda permanece tentando desconstruir a morte! Mas, continua Bauman:

"A imortalidade não é mais a transcendência da mortalidade. É tão instável e extinguível quanto a própria vida, tão irreal quanto se tornou a morte transformada no ato do desaparecimento: ambas são receptivas à interminável ressurreição, mas nenhuma à finalidade. Foi a consciência da morte que insuflou vida na história humana. Por trás da ilimitada inventiva sedimentada na cultura humana, achava-se o conhecimento da morte, que convertia a brevidade da vida numa ofensa à dignidade humana - um desafio à inteligência humana, que requeria transcendência, alargava a imaginação, incitava à ação. Sem conhecer a morte, os animais vivem na imortalidade sem realmente se esforçar por isso; os seres humanos devem merecer, conquistar, construir a sua imortalidade.

Eles enfim o conseguiram, mas somente ao ceder a imortalidade a uma espécie artificial, vivendo a própria imortalidade como uma realidade virtual. Com essas oposições entre realidade e representação, signo e significado, virtual e "real" progressivamente obliteradas, a imortalidade técnica e virtual não se apoderaria do que a imortalidade outrora possuiu como um empreendimento, como sonho irrealizado? A nova imortalidade virtual e técnica, a imortalidade por procuração, não é um desvio, um sinuoso retorno à imortalidade a priori, imortalidade por desconhecimento da espécie não-humana (e inumana!)?"

É a imortalidade que buscamos a nossos pacientes? Que exemplo melhor de imortalidade técnica e vida na realidade virtual que aquela das unidades de terapia intensiva? Como Bauman, perguntamos se essa imortalidade é a humana, ou se é a hiperrealidade sem sentido que nos acomete pós-modernamente? O mundo está salpicado de belíssimas tentativas humanas em escapar da morte. Mas, tal busca pela imortalidade não pode se converter em crua imoralidade.

Necrofobia

Sigamos Zygmunt Bauman:

"Num mundo fundamentado na promessa de liberdade para os poderes criativos humanos, a inevitabilidade da morte biológica era a mais obstinada e sinistra das ameaças que pairava sobre a credibilidade dessa promessa e, assim, sobre o fundamento desse mundo". Necrofobia...

A morte foi desconstruída na modernidade. São enormes os avanços na arte de repelir toda e qualquer causa de morte. A fragmentação do discurso é um velho truque para tirar de imediato o temor maior: a própria morte. Hoje, ela é substituída por incríveis fatores de risco!

Não. Eu não preciso de religião para tranquilizar-me com o pós-vida. Posso sublimá-la facilmente na lúdica tarefa de fugir da morte à módicas prestações, seja driblando fatores de risco, tratando pseudo-doenças ou quem sabe, contribuindo com alguma ONG. Os desejos da sociedade e os da indústria farmacêutica quase que se fundem promiscuamente... Como o remédio que tomo é muito bom, comprarei também as ações! Melhor ser rico e saudável que pobre com doença...

Nesse sentido, o texto de Shannon Brownlee, uma premiada jornalista americana de Medicina e Ciência, n`O Estado de S. Paulo neste domingo (13/04/08), é exemplar e repercute , felizmente. (Clique aqui para o original em inglês e o traduzido)

Mas Bauman conclui:

"No entanto, o preço dessa desconstrução é a vida policiada do princípio ao fim pelos exércitos ubíquos do inimigo banido. Havendo recusado enfrentar com coragem a incompatibilidade da promessa moderna com o fato da mortalidade humana, tornamo-nos de fato, ao menos temporariamente, inválidos acompanhando a vida das janelas do hospital"

Continuaremos com Zygmunt ainda mais um pouco.

Teleologia II

Ernst Mayr defendia uma filosofia particular para a Biologia. Uma das razões para isso é o fato de o pensamento biológico contar com certas características próprias. Talvez, a principal delas seja o pensamento teleológico. A linguagem médica é obscenamente teleológica com a desculpa de ser pragmática. Até posso aceitar esse argumento. Porém, não concordo quando os interlocutores comunicam-se assim por desconhecimento total do assunto e sua polêmica no universo da Biologia. O texto que se segue pertence ao portal Talk Origins

"There are two forms of teleological explanation (Lennox 1992). External teleological explanation derives from Plato - a goal is imposed by an agent, a mind, which has intentions and purpose. Internal teleological explanation derives from Aristotle, and is a functional notion. Aristotle divided causes up into four kinds - material (the stuff of which a thing is made), formal (its form or structure), efficient (the powers of the causes to achieve the things they achieve) and final (the purpose or end for which a thing exists). Internal teleology is really a kind of causal explanation in terms of the value of the thing being explained. This sort of teleology doesn't impact on explanations in terms of efficient causes. You can, according to Aristotle, use both.

Evolutionary explanations are most nearly like Aristotle's formal and efficient causes. Any functional explanation begs the further question - what is the reason why that function is important to that organism? - and that begs the even further question - why should that organism exist at all? The answers to these questions depend on the history of the lineage leading to the organism.

External teleology is dead in biology, but there is a further important distinction to be made. Mayr [1982: 47-51] distinguished four kinds of explanations that are sometimes called teleology: telenomic (goal-seeking, Aristotle's final causes, 'for-the-sake-of-which' explanations); teleomatic (lawlike behaviour that is not goal-seeking); adapted systems (which are not goal seeking at all, but exist just because they survived); and cosmic teleologyO'Grady and Brooks 1988]. Only systems that are actively directed by a goal are truly teleological. Most are just teleomatic, and some (e.g., genetic programs) are teleonomic (internal teleology), because they seek an end."

How the four forms of apparent teleology relate.

Exemplos de processos teleomáticos são aqueles em que a lei da gravidade e a 2a lei da termodinâmica regulam as transformações. Não apresentam um objetivo final. Os processos teleonômicos são guiados por programas e dependem da existência de uma meta que pode ser uma estrutura, uma função fisiológica ou mesmo um comportamento. Os programas estão sujeitos à seleção natural. Para Mayr, o programa genético proporciona em exemplo de processo teleonômico. Os sistemas adaptativos (por exemplo, funções de orgãos ou comportamentos de espécies) têm sido erroneamente chamados de teleológicos. Segundo Munson (1971) isso ocorre porque ao estudar um traço adaptativo buscamos uma explicação. Essa explicação é dada contando-se a história evolutiva desse traço como sendo um sucesso da seleção natural. De novo, não há metas.

Esse raciocínio muitas vezes explica o aparecimento de doenças que, assim, não necessitam mais ser vistas como maldições à espécie humana. A razão médica se beneficiaria do pensamento evolucionário que pode estar distante da prática clínica, mas traria de volta sua historicidade. Afinal, a história de um ser vivo, tão cara a Mayr, é o que o diferencia de um ente inanimado; e o que o torna irredutível à físico-química, sem recorrer a explicações vitalistas.